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申请工伤的申请书篇1
申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。
被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人:
20xx年xx月xx日
申请工伤的申请书篇2
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人(签字):××备注:说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:
申请工伤的申请书篇3
申请人:**,男,汉族,初中文化,1970年4月 工作单位:**
住址:**
电话:**
被申请人:**
地址:*
法定代表人:*
电话:*
业务人员:*
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);
3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);
4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤(*人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
*劳动仲裁委员会
申诉人:***
二0**年二月二十日
附件:
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
申请工伤的申请书篇4
一、先到(市)县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表,并详细填写表格,其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。
二、因工伤申请劳动能力鉴定的,应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请:
(一)医疗终结前已经作出工伤认定的.,应当在医疗终结后三十日内提出申请;
(二)医疗终结后作出工伤认定的,应当在作出工伤认定后三十日内提出申请;
(三)申请旧伤复发鉴定的,应当在病情发生后治疗终结前提出。
三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的,按照相关规定的时限提出申请。
四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后,工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的,可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近亲属提出申请的,被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定;
用人单位单独申请的,被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
受伤严重的,还可以由社会保障科介绍,到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果,伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
此致
敬礼
申请人:
日期:
申请工伤的申请书篇5
申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由:
xxx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
申请工伤的申请书篇6
申诉申请人:________________(市)__________房地产有限公司
住址:_________________市_____________路__________号
法定代表人:________________电话:_____________
被申诉人:________________
申请要求
1.裁决被申诉人支付申诉人培训费____________万元。
2.被申诉人承担仲裁费用。
理由与事实
____________年_________月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务____________年。____________年___________月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地_____________公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿____________万元的损失。
______________市_______________劳动仲裁委员会
__________(市)__________房地产有限公司
______________年_________月_________日
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