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514事故调查报告篇1
中国xx研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品防静电仿毛华达呢,已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准,
防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。
一、质量管理体系
xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线,多年来以外贸出口产品为主,今年为100%出口。20xx年出口合格率为xx%,20xx年1-6月份出口合格率为95%,比去年同期增长6.01%。多年来,从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系,有专职质量管理和检验人员200人,占全公司在职人数的13.3%,由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量,各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时,由质量检查科派出人员专职监督和抽查,实行三级检验,并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法,把质量工作同经济责任制结合起来,同时建立了百分考核制,并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。
二、质量保证措施
为对以后的试产提供依据,公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试,同时为严格控制保证产品质量,特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中,全厂充分发挥车间和[[职能科室]]的配合作用和各检测网点的把关作用,同时广泛宣传防静电新产品的意义,启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会,预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况,xx纺织科学研究所xx总工程师亲访用户,及时把质量信息反馈给色织厂。
三、质量水平分析
(一)下机质量及入库质量(略)
(二)物理指标(略)
(三)染色牢度(略)
(四)防静电性能指标(略)
上述情况说明,本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准,防静电性能指标明显优于日本同类产品,具有良好的防静电性能。因此,防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的,试制是成功的,水平是先进的。
四、问题和方向
防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果,但也还存在一些问题。例如,初试时由于批量较小,受加工条件和经验的限制,在后整理加工中出现了一些色差,使制成品并不十分完荚,没有百分之百的达到预期目标。目前,此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上,加大对产品的结构、性能方面的研究,增加[[产品功能]]使之更适应市场需求。
xx公司
xxxx年x月x日
514事故调查报告篇2
一、事故发生单位概况
企业详细名称:abc有限公司
地址:xx市xx区路x号
经济类型:
行业分类:参考gb/t4754-20xx
隶属关系:
直接主管部门:
组织机构代码:x
法定代表人:
从业人员总数:x人
企业规模:
联系人:
联系电话:
二、事故概况
事故地点:abc有限公司x厂房生产线机械
事故发生时间:20xx年x月日时分
事故类别:
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:天
事故原因:
三、人员伤亡情况:死亡人、重伤x人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
男/女高中合同xx年
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
xx日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元):xx万元
(1)直接经济损失(万元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况。
20xx年x月xx日
514事故调查报告篇3
一、工程名称:
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位:
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程:xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的`间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
514事故调查报告篇4
近日,省的政府批复了xx市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查报告。经调查认定,该起事故为生产安全责任事故。xx市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。
xx年9月13日13时10分许,xx市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)c区7-1号楼建筑工地,发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故,直接经济损失约1800万元。东湖景园项目位于东湖风景区东湖村,分为a、b、c三个区,xx年5月18日开工建设,总建筑面积约80万平方米。c区地块(60亩)为东湖村集体土地,至事故发生时尚未办理完成建设用地转用和供地手续。
事故发生后,湖北省委、省的政府高度重视,立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案,省委、省的政府主要领导以及xx市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场,指导应急救援和善后处理工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,9月14日,省的政府成立xx市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”),省安监局主要领导任组长,省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加,并邀请省检察院派员参与调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作,并委托xx理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明“9·13”重大建筑施工事故发生的直接原因是:事故发生时,事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接,而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落,无法受力。在此工况下,事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人),承载19人和约245公斤物件,上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时,产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩,造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻,并连同67-70节标准节坠落地面。
经调查认定,在该起事故中,有多家单位负有责任。
湖北祥和建设集团有限公司作为东湖景园c区施工总承包单位,管理混乱,将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程;使用非公司人员吴秋炎的资格证书,并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理,但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动;未落实企业安全生产主体责任,未建立安全隐患排查整治制度,未落实教育培训制度,未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神,对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患,造成严重后果。
东湖景园c区施工项目部,系湖北祥和建设集团有限公司股东、党委书记xx以湖北祥和建设集团有限公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非湖北祥和建设集团有限公司人员,现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格;安全生产管理制度不健全、不落实,在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下,违规进场施工,且施工过程中忽视安全管理,现场管理混乱,并存在非法转包;未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》,对施工升降机加节进行申报和验收,并擅自使用;联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”;对施工人员私自操作施工升降机的行为,制止管控不力;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神,对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患,造成严重后果。
xx中汇机械设备有限公司作为东湖景园c区c7-1楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位,安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全、不落实,安全培训教育不到位,企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱;公司内部管理混乱,起重机械安装、维护制度不健全、不落实,施工升降机加节和附着安装不规范,安装、维护记录不全不实;安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降机维修保养;未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》,对施工升降机加节进行验收和使用管理;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神,对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式,未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患,造成严重后果。
xx万嘉置业有限责任公司作为东湖村委会委托的东湖景园建设管理单位,不具备工程建设管理资质,在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下,违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线,擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据,进行放线施工;在《建筑规划方案》之外违规多建一栋两单元住宅用房;在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任,安全生产责任制不落实,未与项目管理部签订安全生产责任书;安全生产管理制度不健全、不落实,未建立安全隐患排查整治制度。xx万嘉置业有限责任公司东湖景园项目管理部只注重工程进度,忽视安全管理,未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》,督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神,对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患,造成严重后果。
xx博特建设监理有限责任公司作为东湖景园c区监理单位,安全生产主体责任不落实,未与分公司、监理部签订安全生产责任书,安全生产管理制度不健全,落实不到位;公司内部管理混乱,对分公司管理、指导不到位,未督促分公司建立健全安全生产管理制度;对东湖景园《监理规划》和《监理细则》审查不到位;xx博特建设监理有限责任公司使用非公司人员曾雯的资格证书,在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监,但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。东湖景园项目监理部负责人(总监代表)丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格;安全管理制度不健全、不落实,在项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通知书》的情况下,违规进场监理;未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》,督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理,自己也未参加验收;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神,对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患,造成严重后果。
xx市东湖生态旅游风景区东湖村委会作为东湖景园建设单位,违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位;对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位;未认真贯彻落实xx市城乡建设委员会等部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神,对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力,造成严重后果。
xx市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门,虽然对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署,但组织领导不力,监督检查不到位;对xx市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位,后续监督检查工作不到位,未能及时发现并制止东湖景园违法施工行为,造成严重后果。
xx市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机构,对洪山区建筑管理站业务指导不力,监督检查不到位,未能制止东湖景园违法施工行为,安全生产工作落实不力,造成严重后果。
xx市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位,在该项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》的情况下,未能有效制止违法施工,对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检查的工作贯彻执行不力,未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改,致使事故施工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改,造成严重后果。
xx市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门,在接到东湖景园违法施工举报后,没有严格执法;该局查违处处长林良根到现场进行调查和了解后,于xx年11月25日主持召开市查违办月度绩效考核例会,将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程,同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的《会议纪要》对该项目作出“暂缓拆除,并督促其补办、完善相关手续”的意见,之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续,使得该项目得以继续违法施工,造成严重后果。
东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门,在接到东湖景园违法施工举报后,虽然对该项目下达了《违法通知书》、《违法建设停工通知书》、《违法建设拆除通知书》,但没有严格执行,在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求,争取到xx市城市管理局对该项目同意“暂缓拆除”后,没有督促有关单位停工补办相关手续,使得该项目得以继续违法施工,造成严重后果。
东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处作为该风景区管委会派出的,负责东湖村在内有关区域行政管理工作的机构,未认真贯彻落实安全生产责任制,未正确领导东湖景园参建各方严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神,造成严重后果。
东湖生态旅游风景区管委会作为xx市政府派出的,负责该区域行政管理工作的机构,未认真贯彻落实安全生产责任制,未有效领导东湖景园参建各方和监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神,造成严重后果。
事故调查组依据有关法律法规,对xx市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故责任单位和责任人提出了处理意见,省的政府同意:给予28名责任人相应的处理和处罚;责成xx市东湖生态旅游风景区管委会及主要负责人、xx市城乡建设委员会及主要负责人、xx市城市管理局及主要负责人向xx市人民的政府作出深刻检查;责成xx市东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处向东湖生态旅游风景区管委会作出深刻检查;责成省住房和城乡建设厅依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、xx博特建设监理有限责任公司、xx中汇机械设备有限公司的资质从严作出处理;责成省安监局依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、xx博特建设监理有限责任公司、xx中汇机械设备有限公司、xx万嘉置业有限责任公司、xx市东湖生态旅游风景区东湖村委会给予规定上限的行政处罚;责成xx市政府对违规多建的一栋东湖景园住宅楼予以没收。
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,提出了六个方面的整改措施建议。各级人民的政府、相关部门和建筑业企业要深刻吸取事故教训,牢固树立以人为本、安全发展的理念,切实加强建筑工程安全生产管理,落实建筑业企业安全生产主体责任,落实工程建设安全生产监管责任,强化建筑施工升降机安全管理,严格安全教育培训,加大“打非治违”工作力度,推进全省工程建设安全健康发展。
514事故调查报告篇5
报告编号:20140421
搭载部质量事故调查报告 ——h1340-40a 问题
一、 调查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段
h1340-411-421(40a)两处外板缝存在人为的开孔, 且其中一处已经伤 及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。 二、 调查详细情况及描述 经内部调查,此问题过程如下: 奉董施工队在申请 rt 报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由 于 psv 分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速 进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是 直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当, 在一处开孔时割伤母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析:
奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔 放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析:
1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20140421
2. 舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患; 3. 质量 4m1e 分析图如下:
ok ok 施工方法错误
质量意识不高 人员技能不足 ok
四、 事故总结及问题思索 针对此事故,我们做出以下反思: 1、 2、 3、 4、 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔, 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、 处理措施 1、 即时处理措施:
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20140421
1) 根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施, 并报品保 ut 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分 2 分,如有再犯, 加大处罚。
长期预防措施:
1) 统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令, 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人 员,处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报
514事故调查报告篇6
一,程序方面:
从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二,组织方面:
各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三,实体方面:
所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四,其他方面:
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的'责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
514事故调查报告篇7
一:事故概况
事故发生单位:xx公司xx车间(或部门)
事故发生时间:20xx年xx月xx日星期x(:左右)
事故发生地点:xx车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:xx万元
(1)直经济损失(元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的'教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
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